계명대학교 동산의료원 발전기금 후원약정서

성 명 (단체명)					주민(사업자)등록번호
자택	주 소
	전화번호	자택		휴대폰					이메일	@
직장	회 사 명					부서명			직위
	주 소					전화번호			팩스
우편물 수령지		□ 자택 □ 회사 □ 받지 않음					차량번호
의료원과의 관계		□ 환자╻가족 □ 동문 □ 교직원 □ 기업╻단체 □ 학부모 □ 기타
후원금의 종류		□ 현금 □ 유가증권 □ 부동산 □ 현물 □ 기타( )
후원용도		□ 동산병원 발전기금(세부지정분야: )
		□ 대구동산병원 발전기금(세부지정분야: )
		□ 의과대학 발전기금(세부지정분야: )
		□ 간호대학 발전기금(세부지정분야: )
		□ 자선의료 후원기금(세부지정분야: )
후원금액		일금 원정(\ )
납부방법		□ 일시납부 : 20 년 월 일 까지 납부
		□ 분할납부 : 원씩(총 회) ❖납부기간 : 20 년 월 ~ 20 년 월 까지 ( □ 매월 □ 분기 □ 반기 □ 매년 )
		□ 직접방문 □ 자동이체(CMS) □ 급여이체 □ 기타
		□ 계좌입금(은행명 : 대구은행) ❖ 동산병원 발전기금: 081-10-000374(예금주: 계명대학교 동산의료원) ❖ 대구동산병원 발전기금: 505-10-231118-3(예금주: 계명대학교 대구동산병원) ❖ 의과대학 발전기금: 081-05-001077-5(예금주: 계명대학교(신일희)) ❖ 간호대학 발전기금: 505-10-219363-8(예금주: 계명대학교(신일희)) ❖ 자선의료 후원기금: 081-05-006107-025(예금주: 계명대학교 동산의료원)

위와 같이 계명대학교 동산의료원 발전을 위하여 기부금(품)을 후원할 것을 약정합니다.

20     년       월       일

후원(기부)자 :                       (서명)

(우)42601 대구광역시 달서구 달구벌대로 1035 대외협력처 대외협력팀

Tel. 053-258-7201, 7203 / Fax. 053-258-7205

E-mail. fund@dsmc.or.kr / Homepage. http://fund.dsmc.or.kr

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20     년       월       일

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